基本信息：患者翟某，女，1954年8月16日出生，首次入院时间为2021年12月18日。
主诉：腹痛1月余。
既往史：自诉“心律不齐”6年，口服参松养心胶囊 3粒3/日，芪参益气滴丸1袋3/日，平素无胸闷心慌等不适，未复查。
手术史：无
入院后特殊检查：肿瘤指标 CA199：701.30↑
影像学检查
腹部增强CT示：胰头、钩突异常改变，考虑胰腺癌，请结合临床及相关检查。腹膜后稍大淋巴结；肝内外胆管、胰管稍扩张；肝血管瘤；胆囊结石；双肾CT平扫未见明确异常。
胃镜示：反流性食管炎（B级）；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎。
肠镜示：直肠炎
查腹部超声评估穿刺情况示：胰头后方实性占位性病变，无明显穿刺路径，请结合临床。
病理：（胰腺）送检极少许凝血渗出物中见个别破碎的腺上皮细胞，未见典型恶性病变，组织过少，请结合临床，必要时复查；（胰腺穿刺）涂片未见典型恶性肿瘤细胞。
疾病诊断
胰腺恶性肿瘤
治疗策略
新辅助治疗
考虑患者为胰腺恶性肿瘤晚期，癌组织包饶腹腔干、门静脉及肠系膜动脉，无法行手术完整切除，建议患者行新辅助化疗。
2022-01-05至2022-01-06 ：患者于2022-1-6、2022-1-12、2022-1-19、2022-2-10、2022-2-17、2022-02-24、2022-03-03、2022-04-15、2022-4-22、2022-05-06、2022-05-12、2022-05-17、2022-05-26给予患者尼妥珠单抗、吉西他滨方案化疗，并给予止吐等对症治疗，患者化疗过程顺利，不良反应轻微，予以出院。
第九次住院情况：1. 主因发现胰腺恶性肿瘤3个月，化疗后随诊检查于2022-03-24入院，入院后复查胸腹部增强CT示：左肺下叶不规则结节，建议结合临床进一步检查或随诊复查；
2. 双肺多发结节，部分为钙化灶，请结合临床定期复查；
3. 双肺局部支气管稍扩张，右肺上叶炎性病变；
4. 胰头、钩突异常改变，考虑肿瘤病变，较2021-12-21CT病变范围有所缩小，患者一般情况较前好转。
2022年3月25日CT平扫
检查所见：1. 左肺下叶不规则结节，建议结合临床进一步检查或随诊复查；
2. 双肺多发结节，部分为钙化灶，请结合临床定期复查；
3. 双肺局部支气管稍扩张，右肺上叶炎性病变；
4. 胰头、钩突异常改变，考虑肿瘤病变，较2021-12-21CT病变范围有所缩小，请结合临床及相关检查；
5. 腹膜后稍大淋巴结；肝内外胆管、胰管稍扩张；肝血管瘤；胆囊结石。
2022年5月19日CT平扫
检查所见：1. 老年性脑改变；
2. 左肺下叶不规则结节，与2022-03-25日比较变化不大双肺多发结节，部分为钙化灶，与2022-03-25日比较变化不大；
3. 双肺局部支气管稍扩张，右肺上叶炎性病变可能，与2022-03-25日比较变化不大；
4. 胰头、钩突异常改变，考虑肿瘤病变，较2022-03-25CT变化不大；
5. 腹膜后稍大淋巴结；
6. 肝内外胆管、胰管扩张；肝血管瘤，胆囊结石；
7. 子宫区多发迁曲扩张血管影，请结合临床。
2022年8月19日CT平扫
检查所见：1. 胰头、钩突异常改变，考虑肿瘤病变，较2022-5-19片比较，病灶范围增大，脾静脉与肠系膜上静脉汇合处显示不清晰，考虑受侵；
2. 腹膜后稍大淋巴结；肝内外胆管、胰管扩张；肝血管瘤胆囊结石；子宫区多发迁曲扩张血管影，请结合临床。
2022年10月17日CT平扫
检查所见：1. 左肺下叶不规则结节，较前片2022.05.19变化不大；
2. 双肺多发结节，部分钙化，较前片变化不大；
3. 右肺上叶炎性病变可能，较前片范围稍小；
4. 双肺局部支气管稍扩张，心腔内密度减低，提示贫血；
5. 胰头、钩突异常改变，考虑肿瘤病变，较前片2022.08.19范围稍增大；
6. 肝门区及腹膜后稍大淋巴结，肝内外胆管、胰管扩张，胆囊结石，肝血管瘤子宫区多 发迂曲扩张血管影，请结合临床。
经验总结
对于胰腺癌患者治疗的探索艰难进行步履维艰，尼妥珠单抗联合化疗治疗胰腺癌安全有效，为患者带来了新希望。
中国抗癌协会（CACA）《胰腺癌综合诊治指南（2018版）及中国临床肿瘤学会（CSCO）《胰腺癌诊疗指南2019.V1》共同推荐：尼妥珠单抗联合吉西他滨作为局部晚期或转移性胰腺癌一线治疗方案。
德国研究表明：尼妥珠单抗联合吉西他滨作为一线方案治疗局部晚期或转移性胰腺癌患者安全性良好，可耐受。泰欣生组1年期患者生存率34%，泰欣生组mOS为8.6个月，对照组mOS为6个月，延长2.6个月，显著优于对照组，对于KRAS野生型患者疗效更佳。相信随着临床的不断应用和推广，在不久的将来针对EGFR的靶向治疗将成为胰腺癌治疗的重要治疗手段之一。
点评
该患者为中老年男性，病理明确诊断为胰体腺癌。影像学表现为原发病灶胰腺癌，病灶不大，但侵犯脾动脉，手术难度大，评价局部晚期不可切。
参考局晚期胰腺癌的指南及临床研究，该患者一线方案为GT联合尼妥珠单抗方案治疗，2周期后评效PR。后续继续完成6周期治疗后，后续行尼托珠单抗维持治疗。结果显示治疗后达到PR，用尼妥珠单抗维持治疗，目前患者PFS时间已经达到7个月，治疗效果显著。
2022年6月，—旨在评价尼妥珠单抗在晚期胰腺癌治疗领域有效性和安全性的NOTABLE 研究登上了 2022年ASCO口头报告的舞台，并被评为LBA(late breaking Abstract) 。
NOTABLE 研究是由南京金陵医院秦叔逵教授与上海同济大学附属东方医院李进教授共同牵头完成的一项前瞻性、随机对照、双盲、全国多中心的注册 III 期临床研究，对比尼妥珠单抗联合吉西他滨对比吉西他滨治疗K-RAS野生型局晚期或转移性胰腺癌，结果显示尼妥珠单抗+吉西他滨组的 mOS 显著更长（10.9个月 vs 8.5 个月， p = 0.025 ， HR = 0.50，95%CI：0.06至 0.94）。
1年OS率为 43.6%vs 26.8%，3年OS率为为 13.9% vs 2.7%。中位无进展生存期（mPFS）为 4.2 个月vs 3.6 个月（HR = 0.56；95% CI：0.12 至 0.99；p = 0.013）。无胆道梗阻的患者 PFS 显著延长（5.5 个月 vs 3.4 个月；p = 0.008 )。 两组的 ORR 无统计学差异（p>0.05 ）。
尼妥珠单抗联合吉他滨组的不良事件发生率与安慰剂-吉他滨组相似。最常见的 3 级TRAEs 为中性粒细胞减少症 (11.1%)、白细胞减少症(8.9%) 和血小板减少症 (6.7%)。未发现 4 级 TRAEs。
尼妥珠单抗联合吉西他滨可提高 K-Ras野生型局部晚期或转移性胰腺癌患者的 OS 和 PFS,且未增加不良反应发生。结合本案例的临床经验，对于局部晚期或转移性胰腺癌患者可考虑尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗。
